ระบบสุขภาพ (Health System) เป็นระบบใหญ่ ที่มีความหมายครอบคลุมไปถึงการพัฒนาสังคมและคุณภาพชีวิตในมิติต่างๆ อย่างที่เรียกว่า Health in All Policies หรือ ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ชูประเด็นขึ้นมาและประเทศไทยก็สามารถขับเคลื่อนได้อย่างโดดเด่นอยู่ในระดับแนวหน้า
ส่วนระบบสาธารณสุข (Public Health System) และระบบบริการทางการแพทย์ (Medical Service System) เป็นระบบย่อยสำคัญ (subsets) ที่ประกอบอยู่ในนั้น
พัฒนาการทั้งสามระดับ ในเชิงระบบมีความก้าวหน้ามาตามลำดับ แต่ก็ต้องเผชิญหน้ากับปัญหาสถานการณ์ใหม่ๆ ทั้งที่มาจากเหตุปัจจัยภายในและภายนอก จึงต้องการการเรียนรู้ ปรับตัว ปฏิรูปและพัฒนาตนเอง ไม่หยุดนิ่ง
เมื่อ 130-100 ปีก่อน ในครั้งที่ตั้งโรงพยาบาลศิริราช และกรมสาธารณสุข สภาพบ้านเมือง ประชากรและสถานการณ์โรคภัยไข้เจ็บแตกต่างจากปัจจุบันมาก ในตอนนั้นแม้ระบบสาธารณสุขเองก็ยังกว้างเกินไป สมเด็จพระเจ้าบรมวงศ์เธอ พระองค์เจ้ารังสิตประยูรศักดิ์ กรมพระยาชัยนาทนเรนทร ผู้ทรงเป็นผู้บัญชาการโรงเรียนราชแพทยาลัยและอธิบดีกรมสาธารณสุข จึงทรงโฟกัสเริ่มจากจุดเล็ก คือมุ่งพัฒนาบุคลากรและระบบการแพทย์สมัยใหม่เสียก่อน โดยใช้โรงพยาบาล โรงเรียนแพทย์-พยาบาลผดุงครรภ์เป็นฐาน
ผลลัพธ์คือ ระบบการแพทย์ไทยมีความก้าวหน้ามาตามลำดับ โดยเฉพาะระบบการแพทย์แผนปัจจุบัน แต่การแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านและภูมิปัญญาท้องถิ่นกลับถูกละทิ้ง ค่านิยม“ซ่อมสุขภาพ”เข้าครอบงำ สังคมไทยเห็นงานเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรคสำคัญน้อยกว่า
การปฏิรูประบบสุขภาพยุคใหม่จึงได้ก่อตัวขึ้นอย่างช้าๆเมื่อราว40 ปี จากความริเริ่มร่วมกันของนักคิด นักวิชาการและนักวิชาชีพ ที่อยู่ทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุข เชื่อมโยงกับเครือข่ายทางสังคม
เริ่มจากการขยายโรงพยาบาลให้มีไปในทุกจังหวัด ยกระดับสถานีอนามัยชั้นหนึ่งขึ้นเป็นโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอ บุกเบิกงานสาธารณสุขมูลฐานไปทุกหมู่บ้าน จัดให้มีผู้สื่อข่าวสาธาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เร่งพัฒนาการสุขาภิบาล อนามัยสิ่งแวดล้อม ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและควบคุมโรค ใช้นิยามใหม่สุขภาวะ 4 มิติ เปลี่ยนวิธีคิด ”สร้างนำซ่อม” และพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้า
ผลลัพธ์คือ งานด้านการสาธารณสุขและคุณภาพชีวิตก้าวหน้าขึ้นมาก ระบบบริการทางการแพทย์ก็รุดหน้าไม่หยุดยั้ง โรงพยาบาลเอกชนเติบโตแข็งแรงและมีบทบาท มีการตั้งกลไกอิสระด้านสุขภาพใหม่ๆขึ้นมาเสริม คือ6 องค์กรตระกูล ส. ทำให้เกิดระบบบริบาลเชิงเครือข่าย มีการตรวจสอบถ่วงดุลและมีธรรมาภิบาลมากขึ้น แต่น่าเสียดายที่ระบบและกลไกสุขภาพบางส่วนมีการสวิงไปจนเสียสมดุล
งบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพจำนวนมหาศาลที่ผ่านมาทางสปสช. ถูกใช้หมดไปในเรื่องการรักษาพยาบาลหรือการซ่อมสุขภาพ ครั้นจะนำเงินไปใช้ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างแต่ก่อนก็ทำได้อย่างจำกัด เพราะสำนักงบประมาณและสตง.ตีกรอบให้ใช้งบประมาณส่วนนี้ไปทำได้เฉพาะการป้องกันแบบปัจเจกบุคคลเท่านั้น บอกว่าการป้องกันแบบชุมชนท้องถิ่นหรือพื้นที่ในวงกว้างผิดวัตถุประสงค์การจัดสรรงบประมาณ
ทางด้านกระทรวงสาธารณสุขเองที่มีหน้าที่ดูแลงานส่งเสิมสุขภาพและป้องกันควบคุมโรค ก็ไม่ได้งบประมาณสำหรับส่วนอื่นอีกเลย ทำให้งานด้านการสาธารณสุขที่เคยเข้มแข็งกลับอ่อนกำลังลง จำนวนคนป่วยจึงมากขึ้น คนไข้ล้นรพ.ของรัฐ จนแพทย์พยาบาลไม่สามารถดูแลคุณภาพการบริการประชาชน
รพ.รัฐมีหนี้สินมาก งบประมาณไม่พอ และการบริหารโรงพยาบาลแบบระบบราชการเป็นข้อจำกัดใหญ่ มีปัญหาประสิทธิภาพ งบประมาณด้านสาธารณสุขยังไม่เหมาะ ไม่เป็นธรรม และยังไม่สามารถแก้ปัญหาการกระจายบุคลากรและสมองไหลได้
แต่วันนี้แตกต่างจากเมื่อ 100 ปีหรือ 40 ปีก่อนเป็นอย่างมาก เพราะเราไม่ได้มีแค่กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้นที่จะแบกรับหรือรวมศูนย์ผูกขาดงานบริการทางการแพทย์และงานการสาธารณสุข เรามีองค์กรปกครองท้องถิ่นที่ดูแลงานพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนโดยตรง รวมทั้งมีรพ.มหาวิทยาลัย กองทัพ รัฐวิสาหกิจและภาคเอกชนที่เข้ามามีบทบาทในการจัดบริการ เหล่านี้ล้วนเป็นฐานทุนในสังคมที่มีอยู่แล้ว
สำหรับโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งได้เกิดขึ้นตามสถานการณ์ มีการพัฒนาระบบการดูแลรักษาประชาชนโดยใช้การตลาดนำ เริ่มแรกเกิดในพื้นที่หัวเมืองหลักที่มีประชาชนหนาแน่น คนมีฐานะ ต้องการบริการที่มีคุณภาพและความสะดวกซึ่งรพ.รัฐไม่สามารถให้ได้ ต่อมาได้ขยายตัวและพัฒนาขีดความสามารถและเทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างรวดเร็ว
ในปัจจุบัน มีรพ.เอกชนอย่างน้อย 321 แห่ง จ้างงาน 200,000 ตำแหน่ง มีเตียงให้บริการประชาน 32,828 เตียง คิดเป็นร้อยละ 25 มีผู้ใช้บริการ 55 ล้านครั้ง/ปี ในจำนวนนี้เป็นคนต่างชาติที่เข้ามารักษา 150,000 ครั้ง/ปี ช่วยเพิ่มคุณภาพบริการสุขภาพแก่ประชาชนตามระบบตลาด และช่วยดึงดูดนักท่องเที่ยวสุขภาพชาวต่างชาติให้เข้ามาเพิ่มเศรษฐกิจรายได้แก่ประเทศในภาพรวม
แต่ในอีกภาพหนึ่ง รพ.เอกชนยังคงมีศักยภาพในการดึงดูดบุคลากรสุขภาพ ทำให้สมองไหลออกจากภาครัฐมากที่สุด และมีปัญหาการควบคุมมาตรฐานค่ารักษาพยาบาล
ปรากฏการณ์ “ตูนวิ่งรณรงค์หาเงินช่วย 11 โรงพยาบาลรัฐ”ได้ช่วยทำให้กระแสสังคมหันมาสนใจปัญหาของโรงพยาบาลรัฐ แม้หลายคนจะมองว่าเป็นปัญหาที่ปลายทางในระดับผิวน้ำ แต่มันก็ควรจะเป็นประตูที่นำไปสู่การมองเห็นและจัดการปัญหาเชิงโครงสร้างที่อยู่ลึกลงไป
ผมจึงมีข้อเสนอในเชิงหลักการ “ต้องใช้ทุกฐานทุนในสังคมไปแก้ปัญหาให้ประชาชน ไม่ผูกขาดรวมศูนย์ กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้กำกับกติกา” โดยมีกรอบประเด็นในการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขที่สำคัญเร่งด่วน ดังนี้
- ปฏิรูปโครงสร้างความสัมพันธ์และบทบาทหน้าที่ให้ชัดเจน ไม่ทับซ้อน และมีการตรวจตรวจสอบถ่วงดุลกันอย่างเหมาะสม ระหว่าง 3 ผู้เล่นหลัก คือ ผู้กำหนดนโยบายและกำกับกติกา(policy regulator) ผู้ซื้อบริการและดูแลคุณภาพ(purchaser) และผู้ให้บริการ(provider)
- ปฏิรูปงานสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและคุ้มครองผู้บริโภค ที่ถูกลืมไปพักใหญ่
- ปฏิรูประบบการเงินการคลังในหลักประกันสุขภาพตามแนวทางS-A-F-E ที่มีการศึกษาวิจัยไว้ระดับหนึ่งแล้ว
- สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อส่งเสริมสนับสนุนบทบาทของรพ.เอกชนในการพัฒนาประเทศ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
พลเดช ปิ่นประทีป
เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ
เขียนให้โพสต์ทูเดย์ / พุธที่ 6 กุมภาพันธ์ 2561
